Marriage Application

BID #: REG-77A

ISSUED: 4/1/2019

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Executive Summary

This document is a marriage license application form (REG-77A) for the New Jersey Department of Health. It covers applications for marriage, remarriage, civil union, and reaffirmation of civil union. The form requires detailed information from both applicants, including names, addresses, dates and places of birth, domestic status, and parental information. It also includes a declaration of an identifying witness and an oath to be taken by the applicants and the witness.

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Document Text

--- Document: Marriage Application Document ---
REG-77A 
APR 19 
Page 1 of 4 Pages. 
New Jersey Department of Health 
El Departamento de Salud de New Jersey 
APPLICATION FOR LICENSE 
SOLICITUD PARA LICENCIA 
 MARRIAGE 
 REMARRIAGE 
 CIVIL UNION 
 REAFFIRMATION OF CIVIL UNION 
MATRIMONIO 
REMATRIMONIO 
UNIÓN CIVIL 
REAFIRMACIÓN DE UNIÓN CIVIL 
(PLEASE PRINT OR TYPE) / (INMPRIMA O USE LETRA DE MOLDE) 
DECLARATION OF APPLICANT A 
DECLARACIÓN SOLICITANTE – A 
(Giving false information constitutes perjury.) 
(Proveer información falsa constituye perjurio) 
DECLARATION OF APPLICANT B 
DECLARACIÓN SOLICITANTE – B 
(Giving false information constitutes perjury.) 
(Proveer información falsa constituye perjurio) 
1. Name (First, Middle, Last)
(List name given at birth or on birth certificate/Maiden name) 
Nombre (Primer, Segundo, Apellido) (Inscrito en el acta de nacimiento o de soltera)
1. Name (First, Middle, Last)
(List name given at birth or on birth certificate/Maiden name) 
Nombre (Primer, Segundo, Apellido) (Inscrito en el acta de nacimiento o de soltera)
Street Address (Current Legal Residence) (See Note 1) 
Dirección Legal Actual                                (Ver Nota 1) 
County 
Condado 
Street Address (Current Legal Residence) (See Note 1) 
Dirección Legal Actual                                (Ver Nota 1) 
County 
Condado 
Municipality of Residence     (See Note 4) 
Municipio de residencia      
  (Ver Nota 4) 
State 
Estado 
Zip Code 
Código Postal 
Municipality of Residence     (See Note 4) 
Municipio de residencia      
  (Ver Nota 4) 
State 
Estado 
Zip Code 
Código Postal 
1a. Current Name (if different) 
Nombre Actual (si diferente) 
2. Date of Birth
Fecha de Nacimiento 
1a. Current Name (if different) 
Nombre Actual (si diferente) 
2. Date of Birth
Fecha de Nacimiento 
3. Birthplace
Lugar de Nacimiento 
5. Age (See Note 2) 
Edad (Ver Nota 2)
3. Birthplace
Lugar de Nacimiento 
5. Age(See Note 2)
Edad (Ver Nota 2)
 
4. Sex Sexo
6. Domestic Status (at this time) (See Notes 3 and 5) 
Estado Civil (en este momento) (Ver Nota 3 y 5) 
Date / Fecha 
Place / Lugar 
Single  Soltero(a) 
Single  Soltero(a) 
Widowed Viudo(a) 
Widowed Viudo(a)
Divorced 
Divorciado(a) 
Divorced 
Divorciado(a) 
Annulled 
Anulación 
Annulled 
Anulación 
Current Domestic 
Partner 
Cónyuge 
Domestico Actual 
Current Domestic 
Partner 
Cónyuge 
Domestico Actual 
Former Domestic 
Partner 
Previo Cónyuge 
Domestico 
Former Domestic 
Partner 
Previo Cónyuge 
Domestico 
Current Civil 
Union Partner 
Cónyuge Civil 
Actual 
Current Civil 
Union Partner 
Cónyuge Civil 
Actual 
Former Civil 
Union Partner 
Previo Cónyuge 
Civil 
Former Civil 
Union Partner 
Previo Cónyuge 
Civil 
For Remarriage to the same spouse, or Reaffirmation of Civil Union to the 
same partner, enter date and place of original ceremony: 
Para Re-Matrimonio, o reafirmación de Unión Civil con el mismo cónyuge, 
intreque la fecha y el lugar de la ceremonia anterior: 
For Remarriage to the same spouse, or Reaffirmation of Civil Union to the 
same partner, enter date and place of original ceremony: 
Para Re-Matrimonio, o reafirmación de Unión Civil con el mismo cónyuge, 
intreque la fecha y el lugar de la ceremonia anterior: 
Marriage 
Matrimonio 
Civil Union 
Unión Civil 
Marriage 
Matrimonio 
Civil Union 
Unión Civil 
4. Sex Sexo 
 
F 
6. Domestic Status (at this time) (See Notes 3 and 5) 
Estado Civil (en este momento) (Ver Nota 3 y 5) 
Date / Fecha 
Place / Lugar 
Undesignated
/Non-Binary
Sin Designación/No Binario
 M 
F 
Undesignated 
/Non-Binary
 M 
Sin Designación/No Binario
Date / Fecha 
 
Place / Lugar 
Date / Fecha 
 
Place / Lugar 


REG-77A 
APR 19
Page 2 of 4 Pages. 
New Jersey Department of Health 
El Departamento de Salud de New Jersey 
APPLICATION FOR LICENSE 
SOLICITUD PARA LICENCIA 
 MARRIAGE 
 REMARRIAGE 
 CIVIL UNION 
 REAFFIRMATION OF CIVIL UNION 
MATRIMONIO 
REMATRIMONIO 
UNIÓN CIVIL 
REAFIRMACIÓN DE UNIÓN CIVIL 
DECLARATION OF APPLICANT A 
DECLARACIÓN SOLICITANTE – A 
DECLARATION OF APPLICANT B 
DECLARACIÓN SOLICITANTE – B 
7a. Enter number of times 
ever Married 
(if applicable): 
Indique numero de veces 
casado (si aplica): 
7b. Name of Most Recent Spouse (if any) 
(List name given at birth or on birth certificate/ 
Maiden name): 
Nombre de pareja legal más reciente (si existe) 
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera): 
7a. Enter number of times 
ever Married 
(if applicable): 
Indique numero de veces 
casado (si aplica): 
7b. Name of Most Recent Spouse (if any) 
(List name given at birth or on birth certificate/ 
Maiden name): 
Nombre de pareja legal más reciente (si existe) 
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera): 
8a. Enter number of times 
ever in a Civil Union 
(if applicable): 
Indique numero de Uniones 
Civiles (si aplica): 
8b. Name of Most Recent Civil Union Partner (if any) 
(List name given at birth or on birth certificate/ 
Maiden name): 
Nombre de pareja de unión civil más reciente (si existe) 
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera): 
8a. Enter number of times 
ever in a Civil Union 
(if applicable): 
Indique numero de Uniones 
Civiles (si aplica): 
8b. Name of Most Recent Civil Union Partner (if any) 
(List name given at birth or on birth certificate/ 
Maiden name): 
Nombre de pareja de unión civil más reciente (si existe) 
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera): 
9a. Full Name of Parent (List name given at birth or 
on birth certificate/Maiden name): 
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el 
acta de nacimiento o nombre de soltera): 
9b. Birthplace 
Lugar de nacimiento 
9a. Full Name of Parent (List name given at birth or 
on birth certificate/Maiden name): 
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el 
acta de nacimiento o nombre de soltera): 
9b. Birthplace 
Lugar de nacimiento 
10a. Full Name of Parent (List name given at birth or 
on birth certificate/Maiden name): 
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el 
acta de nacimiento o nombre de soltera): 
10b. Birthplace 
Lugar de nacimiento 
10a. Full Name of Parent (List name given at birth or 
on birth certificate/Maiden name): 
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el 
acta de nacimiento o nombre de soltera): 
10b. Birthplace 
Lugar de nacimiento 
11. Are you related to Applicant B? 
¿Es usted pariente del solicitante B?
Yes / Si 
No / No 
If “YES,” how? / “Si” ¿Cómo?
11. Are you related to Applicant A? 
¿Es usted pariente del solicitante A?
Yes / Si 
No / No 
If “YES,” how? / “Si” ¿Cómo?
INFORMATION TO BE COMPLETED BY EITHER APPLICANT 
INFORMACIÓN PARA SER COMPLETADA POR CUALQUIERA DE LOS APLICANTES 
12. In which Incorporated Municipality in New Jersey do you intend for the ceremony
to be performed? (See Note 4)
¿En cual municipalidad incorporada de New Jersey piensa efectuar la
ceremonia? (Ver Nota 4) 
13 Intended Date of Ceremony 
Fecha en la que piensa efectuara la 
ceremonia: 
14. Telephone Number where either
applicant can now be reached:
Numero Teléfonico dónde se puede
contactar cualquiera de los solicitantes:
15. Name and mailing address of person who is to perform the ceremony:
Nombre y Dirección de la persona quien efectuara la ceremonia:
16. Mailing Address where you may be reached after the ceremony:
Dirección dónde se pueden contactar los solicitantes despúes de la ceremonia:
APPLICANTS MUST PROVIDE THEIR SOCIAL SECURITY NUMBERS (N.J.S. 37:1-17) 
LOS SOLICITANTES DEBEN PROVEER EL NÚMERO DE SU SEGURO SOCIAL (N.J.S. 37:1-17) 
Social Security Number of Applicant A 
Número de Seguro Social Solicitante A 
Social Security Number of Applicant B 
Número de Seguro Social Solicitante B 
- 
- 
- 
- 
Social Security Numbers shall be kept confidential and may only be released for child support purposes 
and this document shall not be considered a public record pursuant to P. L. 1963, C.73 (C.47:1A-1 et seq.) 
Los Números del Seguro Social deben serán mantenidos confidenciales y sólo pueden ser emitidos para propósitos de manutención 
alimenticia y este documento.no se consideran registro público conforme a P.L. 1963, C.73 (C. 47:1A-1 et seq) 
(See Notes on Page 4) 
Continue with Declaration of Identifying Witness and Oath. 
(VER NOTAS EN LA PÁGINA 4) 
Continue con la Declaración de Testigos Identificados y Juramento. 


REG-77A 
APR 19
Page 3 of 4 Pages. 
UPON COMPLETION, APPLICATION IS TO BE RETAINED AS A PERMANENT RECORD. 
DESPUÉS DE COMPLETAR, LA SOLICITUD DEBE RETENERSE COMO REGISTRO PERMANENTE 
DECLARATION OF IDENTIFYING WITNESS / DECLARACIÓN DE TESTIGOS IDENTIFICADOS 
(Giving false information constitutes perjury. / Dar falso testimonio constituye perjurio.) 
1.
Name (First, Middle, Last):
Nombre (Primero, Segundo, Apellido):
Mailing Address (Street/PO Box):
Dirección de envio:
City:
Ciudad:
State: 
Estado: 
Zip Code: 
Código Postal: 
2.
Have the applicants correctly stated their ages and usual residences?
¿Han los solicitantes indicado correctamente sus edades y domicilio común?
 Yes / Sí 
 No / No 
3.
Did the applicants make you aware of any legal impediment to their
marriage / remarriage / civil union / reaffirmation of civil union?
¿Le han los solicitantes informaron de algún impedimento legal para llevar a
cabo el matrimonio / re-matrimonio / unión civil / reafirmación de unión civil?
 Yes / Sí 
 No / No 
If “Yes, “ explain:
Si la respuesta es “SÍ” explique:
OATH OR AFFIRMATION OF APPLICANTS AND IDENTIFYING WITNESS 
JURAMENTO O AFIRMACIÓN DE SOLICITANTES Y TESTIGOS IDENTIFICADOS 
NOTE TO REGISTRAR - Applicants and witness should be told that taking a false oath constitutes perjury, which is punishable by a maximum 
fine of $7,500.00.  In any case where application is made by only one applicant to begin the waiting period, the same identifying witness must 
return when the second applicant completes the application.  In such a case the same witness must sign once again on the line below that on 
which he/she signed when appearing with the first applicant. 
NOTA AL OFICIAL DE REGISTROS CIVILES:  Los solicitantes y los testigos deben saber que tomar un juramento falso constituye perjurio, que se 
castiga con una multa máxima de $ 7,500.00.  En cualquier caso, cuando la solicitud es hecha por un solo solicitante para comenzar el período de 
espera, el mismo testigo identificado debe regresar cuando el segundo solicitante complete la solicitud.  En tal caso, el mismo testigo debe firmar una 
vez más en la línea debajo de aquel en que él / ella firmó al aparecer con el primer solicitante. 
We, who have hereunder signed our names, do solemnly swear (or affirm) that we are not currently ruled mentally incompetent, the 
answers given by us in this application for a marriage, remarriage, civil union, or reaffirmation of civil union license are true, full and 
perfect answers to each and all of said questions. 
Nosotros, que hemos firmado a continuación nuestros nombres, solemnemente juramos (o afirmamos) que no estamos actualmente calificados 
mentalmente incompetentes, las respuestas dadas por nosotros en esta solicitud de matrimonio, re-matrimonio, unión civil, o la reafirmación 
de la licencia de unión civil se cumplen, respuestas completas y perfectas para todas y cada una de dichas preguntas. 
Signature of Applicant A: 
Firma de Solicitante A: 
Date: 
Fecha: 
Signature of Applicant B: 
Firma de Solicitante B: 
Date: 
Fecha: 
Signature of Witness: 
Firma de Testigo: 
Date: 
Fecha: 
Second Signature of Witness  
(if necessary): 
Firma de 2nd Testigo (si aplica): 
Date: 
Fecha: 
Sworn (or affirmed) and subscribed before me at 
this 
day of 
,  20 
at 
AM 
PM 
Signature of Registrar: 
REGISTRAR - DO NOT insert place and date of ceremony or file the application until either the completed certificate or copy 
thereof is sent to you.  Follow-up on all licenses for completion. 
License Number: 
Date of Issue: 
Ceremony Performed in (City, Borough, Twp.): 
Date of Ceremony: 


REG-77A 
APR 19
Page 4 of 4 Pages. 
NOTES  /  NOTAS 
NOTE 1.  This is the permanent home and principal establishment to 
which, when absent, the applicant intends to return.  
NOTA 1.  Este es la dirección principal y permanente a la cual  volverán 
los solicitantes. 
NOTE 2.  Both applicants must be a minimum of 18 years of age at the 
time of application. 
NOTA 2.  Ambos solicitantes deben tener un mínimo de 18 años de 
edad al momento de la solicitud. 
NOTE 3.  When a remarriage or reaffirmation of civil union license is 
requested, indicate in Question 6 that the parties are already married 
or joined in a civil union.  It is required that proof of the previous 
marriage or civil union be submitted to you.  Common law marriages, 
which were legal prior to December 1, 1939, must be established by 
affidavit showing the place and date of the common law marriage 
contract.  The place and date of the previous marriage or civil union 
should be stated on both the application and the license.  The seventy-
two hour waiting period is waived.  Consent of parents is required for 
the remarriage or reaffirmation of a civil union of a minor previously 
joined in a marriage or civil union to the same partner in another state. 
NOTA 3. Cuando un re-matrimonio o reafirmación de la licencia de 
unión civil se solicita, indique en la pregunta 6, que las partes ya están 
casadas o unidas en una unión civil.  Se requiere que la prueba del 
matrimonio o unión civil anterior se presente.  Matrimonios de derecho 
consuetudinario, que eran legales antes de Diciembre 1 de 1939, debe 
ser establecido por declaración jurada que indica el lugar y la fecha del 
contrato legal de matrimonio común.  El lugar y la fecha del matrimonio 
o la unión civil anterior deben estar en la solicitud y en el certificado
matrimonial. El período de espera de setenta y dos horas no es
aplicado.  El consentimiento de los padres es necesario para el re-
matrimonio o la reafirmación de una unión civil de un menor de edad 
previamente unido en un matrimonio o unión civil con la misma pareja 
en otro estado. 
NOTE 4. Municipality of residence is the municipality where applicant 
physically resides, not the mailing address.  If both applicants are 
nonresidents of New Jersey, the application must be made in the 
municipality where the ceremony will be performed.  Registrar should 
mark the license accordingly. 
NOTA 4.  Municipio de residencia es el municipio en el que reside la 
fisicalidad solicitante, no la dirección de correo.  Si ambos solicitantes 
no son residentes de New Jersey, la solicitud deberá ser hecha en la 
municipalidad donde se realizara la ceremonia.  El Oficial de Registros 
Civiles debe marcar la licencia por consiguiente. 
NOTE 5.  The Registrar’s review of a divorce decree, dissolution of Civil 
Union, or termination of Domestic Partnership, submitted with this 
application, in no way implies the validity of the submitted document. 
Such determination can only be made by a court of law. 
NOTA 5.  La revisión por el oficial de registros civiles de una sentencia 
de divorcio, la disolución de Unión Civil, o la terminación de la sociedad 
doméstica, presentada con esta solicitud, no implica en absoluto la 
validez del documento presentado.  Tal determinación sólo puede ser 
hecha por un tribunal de justicia.