Financial Questionnaire Form (Indigency)

BID #: N/A

ISSUED: 5/17/2004

DUE: TBD

VALUE: TBD

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Executive Summary

The document is a financial questionnaire used by municipal courts to determine indigency for purposes of installment payment of fines/penalties or indigent defense services. It collects personal information, employment history, income, assets, expenses, and liabilities to assess the applicant's financial status. The form also includes authorizations for the court to conduct investigations to verify the provided information.

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Document Text

--- Document: Financial Questionnaire Form (Indigency) Document ---
PART I  -  GENERAL INFORMATION
PARTE I - INFORMACIÓN GENERAL
FINANCIAL QUESTIONNAIRE TO ESTABLISH INDIGENCY - MUNICIPAL COURTS
LAST NAME
MIDDLE INITIAL
FIRST NAME
DATE OF BIRTH
Male
ZIP
STATE
SOCIAL SECURITY NUMBER
HOME PHONE NUMBER
CHARGES
DRIVER'S LICENSE NUMBER
STATE
CITY
HOME STREET ADDRESS
HOW LONG AT THE ABOVE ADDRESS?
COMPLAINT NUMBER(S)
INSTALLMENT PAYMENT OF FINES / PENALTIES
PAGO DE MULTAS/PENALIDADES  A PLAZOS
INDIGENT DEFENSE SERVICES*
SERVICIOS PARA LA DEFENSA DE PERSONAS INDIGENTES*
APPLICATION BY:
SOLICITANTE:
FOR:
PARA:
NUMBER OF
CO-DEFENDANTS
ARE YOU ONLY COMPLETING
THIS FORM FOR INSTALLMENT
PAYMENTS OF YOUR FINE?
ARE YOU ONLY CHARGED
WITH TRAFFIC OR
PARKING OFFENSES?
ARE YOU RECEIVING WELFARE OR
PARTICIPATING IN ANOTHER
GOVERNMENT BASED INCOME
MAINTENANCE PROGRAM?
IF YOU ANSWERED "YES" TO ALL OF THE ABOVE 3 QUESTIONS, GO TO PART VI AND COMPLETE CERTIFICATION.
EYE COLOR
*NOTE:  IF YOU ARE APPLYING FOR INDIGENT DEFENSE SERVICES,  YOU MAY BE CHARGED WITH AN APPLICATION FEE.
Female
CUESTIONARIO SOBRE SU SITUACIÓN ECONÓMICA PARA
ESTABLECER LA INDIGENCIA-JUZGADOS MUNICIPALES
*NOTA: SI UD. ESTÁ SOLICITANDO SERVICIOS PARA LA DEFENSA DE PERSONAS INDIGENTES, ES POSIBLE QUE SE LE IMPONGA UN CARGO POR LA SOLICITUD.
¿RECIBE UD. ASISTENCIA PÚBLICA O
PARTICIPA EN OTRO PROGRAMA
GUBERNAMENTAL DE
MANTENIMIENTO DE INGRESOS?
Yes / Sí
No / No
¿ESTÁ UD. COMPLETANDO ESTE
FORMULARIO SOLAMENTE PARA
PODER PAGAR SU MULTA A PLAZOS?
Yes / Sí
No / No
¿ESTÁ UD. ACUSADO
SOLAMENTE DE
INFRACCIONES DE TRÁNSITO
O ESTACIONAMIENTO?
Yes / Sí
No / No
SI CONTESTÓ QUE SÍ A LAS TRES PREGUNTAS ANTERIORES, PASE A LA PARTE VI Y COMPLETE LA CERTIFICACIÓN.
NÚMERO DE DENUNCIA (O DENUNCIAS)
NÚMERO DE COACUSADOS
CARGOS
APELLIDO
INICIAL DEL
SEGUNDO NOMBRE
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
COLOR DE
OJOS
ESTADO
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
NÚMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO DE SU RESIDENCIA
CIUDAD
DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA
¿CUÁNTO HACE QUE VIVE EN ESA  DIRECCIÓN?
ESTADO
Married
Single
Widowed
Separated
Divorced
MARITAL STATUS
NUMBER OF THOSE YOU SUPPORT
(Children or other family members)
WHICH INCOME TAX RETURNS DID YOU FILE LAST YEAR?
Federal
State
None
Casado
Soltero
Viudo
Separado
ESTADO CIVIL
NÚMERO  DE PERSONAS A QUIENES
MANTIENE   (Hijos u otros miembros de
su familia)
¿QUÉ DECLARACIONES DE IMPUESTOS SOBRE LA RENTA
PRESENTÓ EL AÑO PASADO?
Federal
Estatal
Ninguna
Divorciado
Hombre
Mujer
HAVE YOU POSTED BAIL
FOR THIS CHARGE?
AMOUNT POSTED
$
NAME AND ADDRESS OF BAIL BOND AGENCY OR PERSON WHO POSTED BAIL
¿HA PAGADO FIANZA
POR ESTE CARGO?
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA AGENCIA QUE GARANTIZÓ LA FIANZA O LA
PERSONA QUE LA PAGÓ
CANTIDAD QUE SE PAGÓ
Yes / Sí
No / No
The courthouse is accessible to those with disabilities.  Please notify the court if you will require assistance.
Los tribunales tienen acceso para los incapacitados. Por favor notifique al tribunal si usted está incapacitado y necesitará alguna asistencia.
DEFENDANT
ACUSADO
PARENT OR GUARDIAN IF DEFENDANT IS UNDER 18 OR INCOMPETENT
PADRE, MADRE O TUTOR SI EL ACUSADO ES MENOR DE 18 AÑOS O INCOMPETENTE
Revised  May 17, 2004
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PART II  -  EMPLOYMENT HISTORY
PARTE II - HISTORIAL DE TRABAJO
POSITION HELD
PHONE NUMBER
EMPLOYER'S ADDRESS
ARE YOU NOW EMPLOYED?
IF YES, LENGTH OF
EMPLOYMENT
CURRENT EMPLOYER, IF EMPLOYED; IF UNEMPLOYED, LAST EMPLOYER AND DATE LAST EMPLOYED
¿TRABAJA ACTUALMENTE?
Yes / Sí
No / No
SI ES ASÍ, ¿CUÁNTO
TIEMPO  HACE?
SI TRABAJA, LUGAR DONDE TRABAJA ACTUALMENTE; SI ESTÁ DESEMPLEADO, NOMBRE DEL ÚLTIMO
LUGAR DONDE TRABAJÓ Y LA ÚLTIMA FECHA EN QUE TRABAJÓ
DIRECCIÓN DEL TRABAJO
NÚMERO DE TELÉFONO
PUESTO QUE OCUPA O OCUPÓ
PART III  -  INCOME AND ASSETS (include all assets you own by yourself or with someone else)
PARTE III -  INGRESOS Y BIENES (incluya todos los bienes que son solamente suyos o que comparte con otra persona)
GROSS WAGES (before all deductions
for taxes, etc.)
$
OTHER INCOME RECEIVED MONTHLY (for example: welfare, social security, unemployment compensation,
worker's comp, disability pension)
Week
Semana
2 Weeks
Quincena
Month
Mes
PER
$
SUELDO BRUTO (antes de las
deducciones de impuestos, etc.)
POR
OTROS INGRESOS QUE RECIBE POR MES (por ejemplo: asistencia pública, seguro social,
indemnización por desempleo, indemnización por accidentes de trabajo, pensión por incapacidad)
DO YOU RECEIVE ALIMONY OR CHILD SUPPORT?
BY COURT ORDER?
MONTHLY INCOME  - ALL SOURCES
$
AMOUNT RECEIVED MONTHLY
$
¿RECIBE UD. PENSIÓN ALIMENTICIA O
MANUTENCIÓN DE MENORES?
Yes / Sí
No / No
¿POR ORDEN JUDICIAL?
Yes / Sí
No / No
CANTIDAD QUE RECIBE POR MES
DOES ANYONE CONTRIBUTE TO THE
PAYMENT OF YOUR EXPENSES?
IF YES, WHO?
TOTAL AMOUNT CONTRIBUTED MONTHLY
$
¿CONTRIBUYE ALGUIEN AL PAGO DE
SUS GASTOS?
SI ES ASÍ, ¿QUIÉN?
CHECKING ACCOUNT:
ACCOUNT NUMBER
BALANCE
$
Yes / Sí
No / No
CUENTA CORRIENTE:
BANK
BANCO
NÚMERO DE CUENTA
SAVINGS ACCOUNT:   BANK
ACCOUNT NUMBER
BALANCE
$
SALDO
NÚMERO DE CUENTA
SALDO
BANCO
OTHER CASH AVAILABLE
AMOUNT
$
CUENTA DE AHORROS:
OTRO DINERO EN EFECTIVO DE QUE DISPONE
CURRENT VALUE
$
REAL ESTATE OWNED?
ADDRESS
Describe
ADDRESS
Describe
CANTIDAD
Yes / Sí
No / No
¿TIENE BIENES RAÍCES?
DIRECCIÓN
DIRECCIÓN
CURRENT VALUE
$
VEHICLE / VESSEL
Auto
Truck
Motorcycle
MAKE
MODEL
YEAR
Moped
Boat
VALOR ACTUAL
VEHÍCULO / EMBARCACIÓN
AÑO
MARCA
Descríbalos
Descríbalos
MODELO
VALOR ACTUAL
Auto
Camión
Motocicleta
Moped
Barco
OTHER PERSONAL PROPERTY?
CURRENT VALUE
$
ITEM
Describe
TOTAL ASSETS
$
¿OTROS BIENES PERSONALES?
Yes / Sí
No / No
ARTÍCULO
Descríbalos
VALOR ACTUAL
VALOR TOTAL DE BIENES
DO YOU HAVE A MORTGAGE?
DO YOU PAY RENT?
DO YOU LIVE IN A HALFWAY HOUSE?
MONTHLY PAYMENT
$
BALANCE OWED
$
PART IV  -  EXPENSES AND LIABILITIES
PARTE IV - GASTOS Y OBLIGACIONES
¿TIENE HIPOTECA?
¿PAGA ALQUILER?
¿VIVE EN UN HOGAR DE TRANSICIÓN?
PAGO MENSUAL
SALDO PENDIENTE
Yes / Sí
No / No
Yes / Sí
No / No
Yes / Sí
No / No
INGRESOS MENSUALES TOTALES -
DE TODAS LAS FUENTES
CANTIDAD TOTAL QUE CONTRIBUYE POR MES
DO YOU HAVE OUTSTANDING LOAN(S) (CAR, HOME,  PERSONAL, ETC.)?
TOTAL BALANCE OWED
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
$
¿TIENE PRÉSTAMOS PENDIENTES (AUTO, VIVIENDA, PERSONAL, ETC.)?
SALDO TOTAL  PENDIENTE
Yes / Sí
No / No
TOTAL BALANCE OWED
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
$
SALDO TOTAL  PENDIENTE
Yes / Sí
No / No
DO YOU OWE INSURANCE PREMIUMS AND / OR SURCHARGES?
¿DEBE DINERO POR PRIMAS O RECARGOS DE SEGUROS?
DO YOU OWE MEDICAL EXPENSES - DOCTOR / HOSPITAL / OTHER?
TOTAL BALANCE OWED
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
$
Yes / Sí
No / No
SALDO TOTAL  PENDIENTE
¿DEBE DINERO POR GASTOS MÉDICOS - MÉDICO/HOSPITAL/OTRO?
DO YOU OWE CREDIT CARD BALANCES?
TOTAL BALANCE OWED
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
$
CREDIT LIMIT
$
Yes / Sí
No / No
SALDO TOTAL  PENDIENTE
PAGO MENSUAL TOTAL
PAGO MENSUAL TOTAL
PAGO MENSUAL TOTAL
PAGO MENSUAL TOTAL
¿TIENE SALDOS PENDIENTES EN TARJETAS DE CRÉDITO?
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Revised  May 17, 2004
Enmendado el 17 de mayo del 2004
LÍMITE DE CRÉDITO


TOTAL BALANCE OWED
$
DO YOU OWE COURT FINES / PENALTIES / COSTS?
TOTAL MONTHLY PAYMENT
$
Yes / Sí
No / No
SALDO TOTAL  PENDIENTE
PAGO MENSUAL TOTAL
¿DEBE MULTAS/PENALIDADES/COSTAS JUDICIALES?
ARE YOU REQUIRED TO PAY CHILD SUPPORT AND / OR  ALIMONY?
TOTAL BALANCE OWED
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
$
Yes / Sí
No / No
SALDO TOTAL  PENDIENTE
PAGO MENSUAL TOTAL
¿SE REQUIERE QUE PAGUE MANUTENCIÓN DE MENORES O
PENSIÓN ALIMENTICIA?
$
DO YOU PAY FOR LIVING EXPENSES (FOOD, CLOTHING, UTILITIES,
TRANSPORTATION, ETC.)?
LIVING EXPENSES OWED
MONTHLY AMOUNT
$
Yes / Sí
No / No
CANTIDAD MENSUAL
DEUDA PENDIENTE POR
GASTOS DE SUBSISTENCIA
¿PAGA GASTOS DE SUBSISTENCIA (ALIMENTOS, ROPA, SERVICIOS
PÚBLICOS, TRANSPORTE, ETC.?)
TOTAL BALANCE OWED
$
DO YOU OWE MONEY FOR ATTORNEY FEES?
TOTAL MONTHLY PAYMENT
$
Yes / Sí
No / No
PAGO MENSUAL TOTAL
SALDO TOTAL PENDIENTE
¿DEBE DINERO POR HONORARIOS DE ABOGADOS?
$
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
TOTAL LIABILITIES
TOTAL LIABILITIES
TOTAL DE LAS OBLIGACIONES
PAGO MENSUAL TOTAL
TOTAL DE LAS OBLIGACIONES
-
=
TOTAL NET WORTH
$
$
TOTAL ASSETS
$
TOTAL LIABILITIES
TOTAL NET WORTH
VALOR NETO DE SU PATRIMONIO
VALOR TOTAL DE BIENES
OBLIGACIONES TOTALES
VALOR NETO DE SU PATRIMONIO
PART V  -  ATTORNEY INFORMATION
PARTE V - INFORMACIÓN SOBRE EL ABOGADO
 I AUTHORIZE THE COURT OR THE ADMINISTRATIVE OFFICE OF
THE COURTS TO CONDUCT SUCH INVESTIGATION AS MAY BE
NECESSARY TO VERIFY MY FINANCIAL STATUS, WHICH MAY
INCLUDE BUT MAY NOT BE LIMITED TO A REVIEW OF MY CREDIT
HISTORY, STATE AND/OR FEDERAL INCOME TAX RETURNS,
WAGE RECORDS, BANK ACCOUNTS AND OTHER FINANCIAL
INSTITUTION RECORDS.
AUTORIZO AL TRIBUNAL O A LA OFICINA ADMINISTRATIVA
DE LOS TRIBUNALES A REALIZAR CUALQUIER
INVESTIGACIÓN QUE SEA NECESARIA PARA VERIFICAR MI
SITUACIÓN ECONÓMICA, QUE PODRÁ INCLUIR PERO NO
ESTAR LIMITADA A UN ESTUDIO DE MI HISTORIAL DE
CRÉDITO, DECLARACIONES DE IMPUESTOS ESTATALES Y
FEDERALES, HISTORIAL DE SUELDOS, CUENTAS
BANCARIAS Y REGISTROS DE OTRAS ENTIDADES
FINANCIERAS.
SIGNATURE
WITNESS, NAME AND POSITION
DATE
CAN PARENTS, GUARDIANS, RELATIVES OR FRIENDS
HELP YOU PAY FOR AN ATTORNEY?
CAN YOU AFFORD TO PAY
 FOR AN ATTORNEY?
DID A PRIVATE ATTORNEY EVER REPRESENT YOU?
IF YES, HOW MUCH?
$
¿CUENTA CON LOS RECURSOS
PARA PAGAR A UN ABOGADO?
Yes / Sí
No / No
SI ES ASÍ, ¿CUÁNTO?
Yes / Sí
No / No
¿SUS PADRES, TUTORES, PARIENTES O AMIGOS LE
PUEDEN AYUDAR A PAGAR A UN ABOGADO?
¿HA ESTADO REPRESENTADO POR UN ABOGADO
PARTICULAR ALGUNA VEZ?
Yes / Sí
No / No
NAME OF ATTORNEY
ADDRESS
PHONE NUMBER
NOMBRE Y APELLIDO DEL ABOGADO
DIRECCIÓN
NÚMERO DE TELÉFONO
WHO PAID FOR ATTORNEY?
$
AMOUNT PAID
¿QUIÉN PAGÓ AL ABOGADO?
CANTIDAD QUE SE LE PAGÓ
PART VI  -  AUTHORIZATION
PARTE VI - AUTORIZACIÓN
FIRMA
I CERTIFY THAT THE FOREGOING STATEMENTS MADE BY ME
ARE TRUE.  I AM AWARE AND UNDERSTAND THAT IF ANY OF
THE FOREGOING STATEMENTS MADE BY ME ARE WILFULLY
FALSE, I AM SUBJECT TO PUNISHMENT.
PART VII  -  CERTIFICATION PURSUANT TO NEW JERSEY COURT RULE 1:4-4(b)
SIGNATURE
DATE
PARTE VII  -  CERTIFICACIÓN CONFORME A LA REGLA JUDICIAL 1:4-4(b) DE NUEVA JERSEY
CERTIFICO QUE LAS DECLARACIONES ANTERIORES SON
CIERTAS.  SÉ Y ENTIENDO QUE SI ALGUNA DE LAS
DECLARACIONES HECHAS POR MÍ ES INTENCIONALMENTE
FALSA, PUEDO SER CASTIGADO.
FECHA
FIRMA
TESTIGO, NOMBRE Y APELLIDO, PUESTO
FECHA
DATE
FECHA
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Enmendado el 17 de mayo del 2004


FOR COURT USE ONLY
PARA USO DEL TRIBUNAL SOLAMENTE
COUNSEL ASSIGNED
ASSESSED
WAIVED
APPLICATION FEE
PARTIAL PAYMENT SCHEDULE
COUNSEL DENIED - REASONS
ABOGADO ASIGNADO
COSTO DE LA SOLICITUD
Yes / Sí
No / No
SE IMPONE
NO SE IMPONE
PLAN DE PAGOS PARCIALES
APPROVED BY JUDGE
DATE
NOTES
SIGNATURE
SE LE DENEGÓ UN ABOGADO DE OFICIO-MOTIVOS
Yes / Sí
No / No
APROBADO POR EL JUEZ
FIRMA
APUNTES
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FECHA
$
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Enmendado el 17 de mayo del 2004