Public Defender Form

BID #: N/A

ISSUED: 5/17/2004

DUE: TBD

VALUE: TBD

100

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Executive Summary

This document is a "Financial Questionnaire to Establish Indigency" designed for use in municipal courts. Its primary purpose is to evaluate an individual's financial situation to determine their eligibility for indigent defense services or to arrange installment payment plans for court-imposed fines and penalties. The questionnaire mandates a thorough disclosure of personal details, employment history, comprehensive income sources, existing assets, and all outstanding liabilities. Applicants must authorize the court or the Administrative Office of the Courts to investigate and verify their financial status, which may include reviewing credit history, tax returns, wage records, and bank accounts. The form concludes with a certification statement, emphasizing that all provided information must be true, with an understanding that willful falsehoods are subject to legal punishment. The document was last revised on May 17, 2004.

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Document Text

--- Document: Public Defender Form Document ---
FINANCIAL QUESTIONNAIRE TO ESTABLISH INDIGENCY - MUNICIPAL COURTS
CUESTIONARIO SOBRE SU SITUACIÓN ECONÓMICA PARA
ESTABLECER LA INDIGENCIA-JUZGADOS MUNICIPALES
PARTI GENERAL INFORMATION
PARTE I-INFORMACIÓN GENERAL
APPLICATION BY:
SOLICITANTE:
DEFENDANT
ACUSADO
PARENT OR GUARDIAN IF DEFENDANT IS UNDER 18 OR INCOMPETENT
PADRE, MADRE O TUTOR SI EL ACUSADO ES MENOR DE 18 AÑOS O INCOMPETENTE
FOR:
PARA:
INDIGENT DEFENSE SERVICES*
SERVICIOS PARA LA DEFENSA DE PERSONAS INDIGENTES*
INSTALLMENT PAYMENT OF FINES/PENALTIES
PAGO DE MULTAS/PENALIDADES A PLAZOS
*NOTE: IF YOU ARE APPLYING FOR INDIGENT DEFENSE SERVICES, YOU MAY BE CHARGED WITH AN APPLICATION FEE.
*NOTA: SI UD. ESTÁ SOLICITANDO SERVICIOS PARA LA DEFENSA DE PERSONAS INDIGENTES, ES POSIBLE QUE SE LE IMPONGA UN CARGO POR LA SOLICITUD.
ARE YOU RECEIVING WELFARE OR
ARE YOU ONLY COMPLETING
PARTICIPATING IN ANOTHER
GOVERNMENT BASED INCOME
Yes/Si
THIS FORM FOR INSTALLMENT
PAYMENTS OF YOUR FINE?
Yes/S/
ARE YOU ONLY CHARGED
WITH TRAFFIC OR
PARKING OFFENSES?
MAINTENANCE PROGRAM?
¿RECIBE UD, ASISTENCIA PÚBLICA O
No/No
PARTICIPA EN OTRO PROGRAMA
GUBERNAMENTAL DE
¿ESTÁ UD. COMPLETANDO ESTE
FORMULARIO SOLAMENTE PARA
PODER PAGAR SU MULTA A PLAZOS?
No/No
¿ESTÁ UD. ACUSADO
MANTENIMIENTO DE INGRESOS?
SOLAMENTE DE
INFRACCIONES DE TRANSITO
O ESTACIONAMIENTO?
IF YOU ANSWERED "YES" TO ALL OF THE ABOVE 3 QUESTIONS, GO TO PART VI AND COMPLETE CERTIFICATION.
SI CONTESTÓ QUE SÍ A LAS TRES PREGUNTAS ANTERIORES, PASE A LA PARTE VI Y COMPLETE LA CERTIFICACIÓN.
COMPLAINT NUMBER(S)
NÚMERO DE DENUNCIA (O DENUNCIAS)
NUMBER OF
CO-DEFENDANTS
NÚMERO DE COACUSADOS
CHARGES
CARGOS
LAST NAME
APELLIDO
FIRST NAME
NOMBRE
SOCIAL SECURITY NUMBER
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
DRIVER'S LICENSE NUMBER
NÚMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR
HOME STREET ADDRESS
DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA
MARITAL STATUS
ESTADO CIVIL
CITY
CIUDAD
MIDDLE INITIAL
INICIAL DEL
SEGUNDO NOMBRE OJOS
Yes/Sl
No/No
EYE COLOR
COLOR DE
DATE OF BIRTH
Male
Hombre
FECHA DE NACIMIENTO
Female
Mujer
STATE
ESTADO
STATE
ESTADO
ZIP
CÓDIGO POSTAL
Divorced
Divorciado
HOME PHONE NUMBER
TELÉFONO DE SU RESIDENCIA
(
)
NUMBER OF THOSE YOU SUPPORT
(Children or other family members)
NÚMERO DE PERSONAS A QUIENES
MANTIENE (Hijos u otros miembros de
su familia)
NAME AND ADDRESS OF BAIL BOND AGENCY OR PERSON WHO POSTED BAIL
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA AGENCIA QUE GARANTIZÓ LA FIANZA O LA
PERSONA QUE LA PAGÓ
HOW LONGAT THE ABOVE ADDRESS?
¿CUÁNTO HACE QUE VIVE EN ESA DIRECCIÓN?
WHICH INCOME TAX RETURNS DID YOU FILE LAST YEAR?
¿QUÉ DECLARACIONES DE IMPUESTOS SOBRE LA RENTA
PRESENTÓ EL AÑO PASADO?
Federal
Federal
State
Estatal
None
Ninguna
AMOUNT POSTED
CANTIDAD QUE SE PAGÓ
Married
Single
Casado
Soltero
Widowed
Viudo
Separated
Separado
HAVE YOU POSTED BAIL
FOR THIS CHARGE?
¿HA PAGADO FIANZA
Yes/SI
POR ESTE CARGO?
No/No
$
The courthouse is accessible to those with disabitities. Please notify the court if you will require assistance.
Los tribunales tienen acceso para los incapacitados. Por favor notifique al tribunal si usted está incapacitado y necesitará alguna asistencia.
Revised May 17, 2004
Enmendado el 17 de mayo del 2004
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PART II EMPLOYMENT HISTORY
PARTE II - HISTORIAL DE TRABAJO
ARE YOU NOW EMPLOYED?
¿TRABAJA ACTUALMENTE?
IF YES, LENGTH OF
EMPLOYMENT
SI ES ASÍ, ¿CUÁNTO
TIEMPO HACE?
CURRENT EMPLOYER, IF EMPLOYED; IF UNEMPLOYED, LAST EMPLOYER AND DATE LAST EMPLOYED
SI TRABAJA, LUGAR DONDE TRABAJA ACTUALMENTE; SI ESTÁ DESEMPLEADO, NOMBRE DEL ÚLTIMO
LUGAR DONDE TRABAJO Y LA ÚLTIMA FECHA EN QUE TRABAJÓ
Yes / Sí
No/No
EMPLOYER'S ADDRESS
DIRECCIÓN DEL TRABAJO
PHONE NUMBER
NÚMERO DE TELÉFONO
(
)
POSITION HELD
PUESTO QUE OCUPA O OCUPÓ
PART III - INCOME AND ASSETS (include all assets you own by yourself or with someone else)
PARTE III- INGRESOS Y BIENES (incluya todos los bienes que son solamente suyos o que comparte con otra persona)
GROSS WAGES (before all deductions
for taxes, etc.)
SUELDO BRUTO (antes de las
deducciones de impuestos, etc.)
$
OTHER INCOME RECEIVED MONTHLY (for example: welfare, social security, unemployment compensation,
worker's comp, disability pension)
OTROS INGRESOS QUE RECIBE POR MES (por ejemplo: asistencia pública, seguro social,
Month indemnización por desempleo, indemnización por accidentes de trabajo, pensión por incapacidad)
PER
POR
Week
Semana
2 Weeks
Quincena Mes
$
BY COURT ORDER?
DO YOU RECEIVE ALIMONY OR CHILD SUPPORT?
¿RECIBE UD, PENSIÓN ALIMENTICIA O
MANUTENCIÓN DE MENORES?
Yes/SI
No/No
¿POR ORDEN JUDICIAL?
AMOUNT RECEIVED MONTHLY
CANTIDAD QUE RECIBE POR MES
$
TOTALAMOUNT CONTRIBUTED MONTHLY
CANTIDAD TOTAL QUE CONTRIBUYE POR MES
MONTHLY INCOME-ALL SOURCES
INGRESOS MENSUALES TOTALES-
DE TODAS LAS FUENTES
Yes/Si
No/No
IF YES, WHO?
DOES ANYONE CONTRIBUTE TO THE
PAYMENT OF YOUR EXPENSES?
¿CONTRIBUYE ALGUIEN AL PAGO DE
SUS GASTOS?
SI ESASÍ, ¿QUIÉN?
Yes/Sl
No/No
CHECKING ACCOUNT: BANK
CUENTA CORRIENTE: BANCO
SAVINGS ACCOUNT: BANK
CUENTA DE AHORROS: BANCO
OTHER CASHAVAILABLE
OTRO DINERO EN EFECTIVO DE QUE DISPONE
REAL ESTATE OWNED?
¿TIENE BIENES RAÍCES?
Yes/Sl
ADDRESS
DIRECCIÓN
No / No
Describe
Describalos
VEHICLE/VESSEL
VEHÍCULO/EMBARCACIÓN
YEAR
AÑO
Auto
Auto
Truck
Motorcycle
Camión
Motocicleta
Moped
Moped
Boat
Barco
OTHER PERSONAL PROPERTY?
¿OTROS BIENES PERSONALES?
ITEM
ARTÍCULO
Yes/S/
No/No
Describe
Describalos
$
$
ACCOUNT NUMBER
NÚMERO DE CUENTA
BALANCE
SALDO
$
ACCOUNT NUMBER
NÚMERO DE CUENTA
BALANCE
SALDO
ADDRESS
DIRECCIÓN
Describe
Describalos
MAKE
MARCA
MODEL
MODELO
$
AMOUNT
CANTIDAD
$
CURRENT VALUE
VALOR ACTUAL
$
CURRENT VALUE
VALOR ACTUAL
$
CURRENT VALUE
VALOR ACTUAL
$
TOTAL ASSETS
VALOR TOTAL DE BIENES
$
PART IV - EXPENSES AND LIABILITIES
PARTE IV-GASTOS Y OBLIGACIONES
DO YOU HAVE A MORTGAGE?
¿TIENE HIPOTECA?
Yes/SI
No/No
DO YOU PAY RENT?
¿PAGA ALQUILER?
Yes/Si
No/No
DO YOU LIVE IN A HALFWAY HOUSE?
¿VIVE EN UN HOGAR DE TRANSICIÓN?
Yes/SI
No! No
DO YOU HAVE OUTSTANDING LOAN(S) (CAR, HOME, PERSONAL, ETC.)?
¿TIENE PRÉSTAMOS PENDIENTES (AUTO, VIVIENDA, PERSONAL, ETC.)?
DO YOU OWE INSURANCE PREMIUMS AND/OR SURCHARGES?
¿DEBE DINERO POR PRIMAS O RECARGOS DE SEGUROS?
DO YOU OWE MEDICAL EXPENSES-DOCTOR/HOSPITAL/OTHER?
¿DEBE DINERO POR GASTOS MÉDICOS-MÉDICO/HOSPITAL/OTRO?
DO YOU OWE CREDIT CARD BALANCES?
¿TIENE SALDOS PENDIENTES EN TARJETAS DE CRÉDITO?
Revised May 17, 2004
Enmendado el 17 de mayo del 2004
Yes/Sf
No/No
MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL
BALANCE OWED
SALDO PENDIENTE
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL TOTAL
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL TOTAL
$
TOTAL BALANCE OWED
SALDO TOTAL PENDIENTE
$
TOTAL BALANCE OWED
SALDO TOTAL PENDIENTE
$
Yes/SI
No/No
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL TOTAL
TOTAL BALANCE OWED
Yes/Sl
No/No
$
SALDO TOTAL PENDIENTE
$
CREDIT LIMIT
LÍMITE DE CRÉDITO
TOTAL MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL TOTAL
TOTAL BALANCE OWED
Yes/S
No / No
$
$
SALDO TOTAL PENDIENTE
$
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DO YOU OWE COURT FINES/PENALTIES/COSTS?
¿DEBE MULTAS/PENALIDADES/COSTAS JUDICIALES?
Yes/Si
No/No
ARE YOU REQUIRED TO PAY CHILD SUPPORTAND/OR ALIMONY?
¿SE REQUIERE QUE PAGUE MANUTENCIÓN DE MENORES O
TOTAL MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL TOTAL
Yes / Si
No/No
PENSIÓN ALIMENTICIA?
$
DO YOU PAY FOR LIVING EXPENSES (FOOD, CLOTHING, UTILITIES,
TRANSPORTATION, ETC.)?
Yes/Sl
No/No
¿PAGA GASTOS DE SUBSISTENCIA (ALIMENTOS, ROPA, SERVICIOS
PÚBLICOS, TRANSPORTE, ETC.?)
$
DO YOU OWE MONEY FOR ATTORNEY FEES?
¿DEBE DINERO POR HONORARIOS DE ABOGADOS?
Yes / Sf
No! No
TOTAL LIABILITIES
TOTAL DE LAS OBLIGACIONES
TOTAL ASSETS
TOTAL NET WORTH
VALOR TOTAL DE BIENES
VALOR NETO DE SU PATRIMONIO
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL TOTAL
$
MONTHLY AMOUNT
CANTIDAD MENSUAL
TOTAL MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL TOTAL
$
TOTAL MONTHLY PAYMENT
PAGO MENSUAL TOTAL
$
TOTAL LIABILITIES
OBLIGACIONES TOTALES
$
TOTAL BALANCE OWED
SALDO TOTAL PENDIENTE
$
TOTAL BALANCE OWED
SALDO TOTAL PENDIENTE
$
LIVING EXPENSES OWED
DEUDA PENDIENTE POR
GASTOS DE SUBSISTENCIA
$
TOTAL BALANCE OWED
SALDO TOTAL PENDIENTE
$
TOTAL LIABILITIES
TOTAL DE LAS OBLIGACIONES
$
TOTAL NET WORTH
VALOR NETO DE SU PATRIMONIO
$
PART V - ATTORNEY INFORMATION
PARTE V-INFORMACIÓN SOBRE EL ABOGADO
CAN YOU AFFORD TO PAY
FOR AN ATTORNEY?
¿CUENTA CON LOS RECURSOS
PARA PAGAR A UN ABOGADO?
IF YES, HOW MUCH?
SI ES ASÍ, ¿CUÁNTO?
$
CAN PARENTS, GUARDIANS, RELATIVES OR FRIENDS
HELP YOU PAY FOR AN ATTORNEY?
¿SUS PADRES, TUTORES, PARIENTES O AMIGOS LE
PUEDEN AYUDAR A PAGAR A UN ABOGADO?
DID A PRIVATE ATTORNEY EVER REPRESENT YOU?
¿HA ESTADO REPRESENTADO POR UN ABOGADO
PARTICULAR ALGUNA VEZ?
Yes/S/
No/No
NAME OF ATTORNEY
NOMBRE Y APELLIDO DEL ABOGADO
WHO PAID FOR ATTORNEY?
¿QUIÉN PAGÓ AL ABOGADO?
ADDRESS
DIRECCIÓN
Yes/Sf
No/No
Yes/Si
No/No
PHONE NUMBER
NÚMERO DE TELÉFONO
AMOUNT PAID
CANTIDAD QUE SE LE PAGÓ
$
PART VI - AUTHORIZATION
PARTE VI-AUTORIZACIÓN
IAUTHORIZE THE COURT OR THEADMINISTRATIVE OFFICE OF
THE COURTS TO CONDUCT SUCH INVESTIGATIONAS MAY BE
NECESSARY TO VERIFY MY FINANCIAL STATUS, WHICH MAY
INCLUDE BUT MAY NOT BE LIMITED TO A REVIEW OF MY CREDIT
HISTORY, STATE AND/OR FEDERAL INCOME TAX RETURNS,
WAGE RECORDS, BANKACCOUNTS AND OTHER FINANCIAL
INSTITUTION RECORDS.
SIGNATURE
FIRMA
DATE
FECHA
AUTORIZO AL TRIBUNAL O A LA OFICINA ADMINISTRATIVA
DE LOS TRIBUNALES A REALIZAR CUALQUIER
INVESTIGACIÓN QUE SEA NECESARIA PARA VERIFICAR MI
SITUACIÓN ECONÓMICA, QUE PODRÁ INCLUIR PERO NO
ESTAR LIMITADA A UN ESTUDIO DE MI HISTORIAL DE
CRÉDITO, DECLARACIONES DE IMPUESTOS ESTATALES Y
FEDERALES, HISTORIAL DE SUELDOS, CUENTAS
BANCARIAS Y REGISTROS DE OTRAS ENTIDADES
FINANCIERAS.
WITNESS, NAME AND POSITION
TESTIGO, NOMBRE Y APELLIDO, PUESTO
DATE
FECHA
PART VII - CERTIFICATION PURSUANT TO NEW JERSEY COURT RULE 1:4-4(b)
PARTE VII - CERTIFICACIÓN CONFORME A LA REGLA JUDICIAL 1:4-4(b) DE NUEVA JERSEY
I CERTIFY THAT THE FOREGOING STATEMENTS MADE BY ME
ARE TRUE. IAMAWARE AND UNDERSTAND THAT IF ANY OF
THE FOREGOING STATEMENTS MADE BY ME ARE WILFULLY
FALSE, IAM SUBJECT TO PUNISHMENT.
CERTIFICO QUE LAS DECLARACIONES ANTERIORES SON
CIERTAS. SÉ Y ENTIENDO QUE SI ALGUNA DE LAS
DECLARACIONES HECHAS POR MI ES INTENCIONALMENTE
FALSA, PUEDO SER CASTIGADO.
SIGNATURE
FIRMA
Revised May 17,2004
Enmendado el 17 de mayo del 2004
DATE
FECHA
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FOR COURT USE ONLY
PARA USO DEL TRIBUNAL SOLAMENTE
COUNSEL ASSIGNED
ABOGADO ASIGNADO
APPLICATION FEE
COSTO DE LA SOLICITUD
ASSESSED
$
Yes/SI
No/No
SE IMPONE
WAIVED
NO SE IMPONE
PARTIAL PAYMENT SCHEDULE
PLAN DE PAGOS PARCIALES
COUNSEL DENIED-REASONS
SE LE DENEGÓ UN ABOGADO DE OFICIO-MOTIVOS
APPROVED BY JUDGE
APROBADO POR EL JUEZ
Yes/Si
NOTES
APUNTES
No/No
SIGNATURE
FIRMA
DATE
FECHA
Revised May 17, 2004
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Enmendado el 17 de mayo del 2004
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