Marriage Application

BID #: N/A

ISSUED: 6/1/2018

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Executive Summary

This document is an application form, REG-77A (revised June 2018), issued by the New Jersey Department of Health for obtaining a Marriage, Remarriage, Civil Union, or Reaffirmation of Civil Union license. The form requires comprehensive personal information from two applicants, including names, addresses, dates of birth, domestic status, and parentage. Applicants must provide their social security numbers, which are maintained confidentially for child support purposes.

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Document Text

--- Document: Marriage Application Document ---
MARRIAGE
MATRIMONIO
New Jersey Department of Health
El Departamento de Salud de New Jersey
APPLICATION FOR LICENSE
SOLICITUD PARA LICENCIA
REMARRIAGE
REMATRIMONIO
CIVIL UNION
UNIÓN CIVIL
REAFFIRMATION OF CIVIL UNION
REAFIRMACIÓN DE UNIÓN CIVIL
(PLEASE PRINT OR TYPE) / (INMPRIMA O USE LETRA DE MOLDE)
DECLARATION OF APPLICANT A
DECLARACIÓN SOLICITANTE - A
(Giving false information constitutes perjury.)
(Proveer información falsa constituye perjurio)
1. Name (First, Middle, Last)
(List name given at birth or on birth certificate/Maiden name)
Nombre (Primer, Segundo, Apellido) (Inscrito en el acta de nacimiento o de soltera)
Street Address (Current Legal Residence) (See Note 1)
Dirección Legal Actual
County
Condado
(Ver Nota 1)
Municipality of Residence
Municipio de residencia
(See Note 4)
(Ver Nota 4)
State
Estado
Zip Code
Código Postal
1a. Current Name (if different)
2. Date of Birth
Nombre Actual (si diferente)
Fecha de Nacimiento
DECLARATION OF APPLICANT B
DECLARACIÓN SOLICITANTE - B
(Giving false information constitutes perjury.)
(Proveer información falsa constituye perjurio)
1. Name (First, Middle, Last)
(List name given at birth or on birth certificate/Maiden name)
Nombre (Primer, Segundo, Apellido) (Inscrito en el acta de nacimiento o de soltera)
Street Address (Current Legal Residence) (See Note 1)
Dirección Legal Actual
County
Condado
(Ver Nota 1)
Municipality of Residence
Municipio de residencia
(See Note 4)
(Ver Nota 4)
State
Estado
Zip Code
Código Postal
1a. Current Name (if different)
Nombre Actual (si diferente)
2. Date of Birth
Fecha de Nacimiento
3. Birthplace
Lugar de Nacimiento
4. Sex
Sexo
5. Age(See Note 2) 3. Birthplace
Edad (Ver Nota 2)
Lugar de Nacimiento
M
F
4. Sex
Sexo
5. Age(See Note 2)
Edad (Ver Nota 2)
M
F
6. Domestic Status (at this time) (See Notes 3 and 5)
Estado Civil (en este momento) (Ver Nota 3 y 5)
Single / Soltero(a)
Widowed
Date / Fecha
Place / Lugar
6. Domestic Status (at this time) (See Notes 3 and 5)
Estado Civil (en este momento) (Ver Nota 3 y 5)
Single / Soltero(a)
Widowed
Date / Fecha
Place / Lugar
Viudo(a)
Divorced
Divorciado(a)
Annulled
Anulación
Current Domestic
Partner
Cónyuge
Domestico Actual
Former Domestic
Partner
Previo Cónyuge
Domestico
Current Civil
Union Partner
Cónyuge Civil
Actual
Former Civil
Union Partner
Previo Cónyuge
Civil
For Remarriage to the same spouse, or Reaffirmation of Civil Union to the
same partner, enter date and place of original ceremony:
Para Re-Matrimonio, o reafirmación de Unión Civil con el mismo cónyuge,
intreque la fecha y el lugar de la ceremonia anterior:
Marriage
Matrimonio
Civil Union
Unión Civil
Date / Fecha
Place / Lugar
Viudo(a)
Divorced
Divorciado(a)
Annulled
Anulación
Current Domestic
Partner
Cónyuge
Domestico Actual
Former Domestic
Partner
Previo Cónyuge
Domestico
Current Civil
Union Partner
Cónyuge Civil
Actual
Former Civil
Union Partner
Previo Cónyuge
Civil
For Remarriage to the same spouse, or Reaffirmation of Civil Union to the
same partner, enter date and place of original ceremony:
Para Re-Matrimonio, o reafirmación de Unión Civil con el mismo cónyuge,
intreque la fecha y el lugar de la ceremonia anterior:
Marriage
Matrimonio
Civil Union
Unión Civil
Date / Fecha
Place / Lugar
REG-77A
JUN 18
Page 1 of 4 Pages.
MARRIAGE
MATRIMONIO
New Jersey Department of Health
El Departamento de Salud de New Jersey
APPLICATION FOR LICENSE
SOLICITUD PARA LICENCIA
REMARRIAGE
REMATRIMONIO
DECLARATION OF APPLICANT A
DECLARACIÓN SOLICITANTE - A
7a. Enter number of times
ever Married
(if applicable):
Indique numero de veces
casado (si aplica):
8a. Enter number of times
ever in a Civil Union
(if applicable):
Indique numero de Uniones
Civiles (si aplica):
7b. Name of Most Recent Spouse (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
CIVIL UNION
UNIÓN CIVIL
Nombre de pareja legal más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
8b. Name of Most Recent Civil Union Partner (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja de unión civil más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
9a. Full Name of Parent (List name given at birth or 9b. Birthplace
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el
acta de nacimiento o nombre de soltera):
Lugar de nacimiento
10a. Full Name of Parent (List name given at birth or 10b. Birthplace
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el
acta de nacimiento o nombre de soltera):
Lugar de nacimiento
REAFFIRMATION OF CIVIL UNION
REAFIRMACIÓN DE UNIÓN CIVIL
DECLARATION OF APPLICANT B
DECLARACIÓN SOLICITANTE - B
7a. Enter number of times
ever Married
(if applicable):
Indique numero de veces
casado (si aplica):
8a. Enter number of times
ever in a Civil Union
(if applicable):
Indique numero de Uniones
Civiles (si aplica):
7b. Name of Most Recent Spouse (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja legal más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
8b. Name of Most Recent Civil Union Partner (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja de unión civil más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
9a. Full Name of Parent (List name given at birth or
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el
acta de nacimiento o nombre de soltera):
9b. Birthplace
Lugar de nacimiento
10a. Full Name of Parent (List name given at birth or 10b. Birthplace
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el
acta de nacimiento o nombre de soltera):
Lugar de nacimiento
11. Are you related to Applicant B?
¿Es usted pariente del solicitante B?
If "YES," how? / "Si" ¿Cómo?
Yes / Si
No / No
11. Are you related to Applicant A?
¿Es usted pariente del solicitante A?
If "YES," how? I "Si" ¿Cómo?
Yes / Si
No / No
INFORMATION TO BE COMPLETED BY EITHER APPLICANT
INFORMACIÓN PARA SER COMPLETADA POR CUALQUIERA DE LOS APLICANTES
12. In which Incorporated Municipality in New Jersey do you intend for the ceremony 13 Intended Date of Ceremony
to be performed? (See Note 4)
¿En cual municipalidad incorporada de New Jersey piensa efectuar la
ceremonia? (Ver Nota 4)
15. Name and mailing address of person who is to perform the ceremony:
Nombre y Dirección de la persona quien efectuara la ceremonia:
Fecha en la que piensa efectuara la
ceremonia:
14. Telephone Number where either
applicant can now be reached:
Numero Teléfonico dónde se puede
contactar cualquiera de los solicitantes:
16. Mailing Address where you may be reached after the ceremony:
Dirección dónde se pueden contactar los solicitantes despúes de la ceremonia:
APPLICANTS MUST PROVIDE THEIR SOCIAL SECURITY NUMBERS (N.J.S. 37:1-17)
LOS SOLICITANTES DEBEN PROVEER EL NÚMERO DE SU SEGURO SOCIAL (N.J.S. 37:1-17)
Social Security Number of Applicant A
Número de Seguro Social Solicitante A
Social Security Number of Applicant B
Número de Seguro Social Solicitante B
Social Security Numbers shall be kept confidential and may only be released for child support purposes
and this document shall not be considered a public record pursuant to P. L. 1963, C.73 (C.47:1A-1 et seq.)
Los Números del Seguro Social deben serán mantenidos confidenciales y sólo pueden ser emitidos para propósitos de manutención
alimenticia y este documento.no se consideran registro público conforme a P.L. 1963, С.73 (С. 47:1A-1 et seq)
(See Notes on Page 4)
(VER NOTAS EN LA PÁGINA 4)
Continue with Declaration of Identifying Witness and Oath.
Continue con la Declaración de Testigos Identificados y Juramento.
REG-77A
JUN 18
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UPON COMPLETION, APPLICATION IS TO BE RETAINED AS A PERMANENT RECORD.
DESPUÉS DE COMPLETAR, LA SOLICITUD DEBE RETENERSE COMO REGISTRO PERMANENTE
DECLARATION OF IDENTIFYING WITNESS / DECLARACIÓN DE TESTIGOS IDENTIFICADOS
(Giving false information constitutes perjury. / Dar falso testimonio constituye perjurio.)
1.
Name (First, Middle, Last):
Nombre (Primero, Segundo, Apellido):
Mailing Address (Street/PO Box):
Dirección de envio:
City:
Ciudad:
State:
Estado:
Zip Code:
Código Postal:
2.
3.
Have the applicants correctly stated their ages and usual residences?
¿Han los solicitantes indicado correctamente sus edades y domicilio común?
Did the applicants make you aware of any legal impediment to their
marriage / remarriage / civil union / reaffirmation of civil union?
¿Le han los solicitantes informaron de algún impedimento legal para llevar a
cabo el matrimonio/re-matrimonio / unión civil / reafirmación de unión civil?
If "Yes, "explain:
Si la respuesta es "SÍ" explique:
Yes / Sí
No / No
Yes / Si
No / No
OATH OR AFFIRMATION OF APPLICANTS AND IDENTIFYING WITNESS
JURAMENTO O AFIRMACIÓN DE SOLICITANTES Y TESTIGOS IDENTIFICADOS
NOTE TO REGISTRAR - Applicants and witness should be told that taking a false oath constitutes perjury, which is punishable by a
maximum fine of $7,500.00. In any case where application is made by only one applicant to begin the waiting period, the same identifying
witness must return when the second applicant completes the application. In such a case the same witness must sign once again on the line
below that on which he/she signed when appearing with the first applicant.
NOTA AL OFICIAL DE REGISTROS CIVILES: Los solicitantes y los testigos deben saber que tomar un juramento falso constituye perjurio, que se
castiga con una multa máxima de $ 7,500.00. En cualquier caso, cuando la solicitud es hecha por un solo solicitante para comenzar el período de
espera, el mismo testigo identificado debe regresar cuando el segundo solicitante complete la solicitud. En tal caso, el mismo testigo debe firmar una
vez más en la línea debajo de aquel en que él/ella firmó al aparecer con el primer solicitante.
We, who have hereunder signed our names, do solemnly swear (or affirm) that we are not currently ruled mentally incompetent, the
answers given by us in this application for a marriage, remarriage, civil union, or reaffirmation of civil union license are true, full and
perfect answers to each and all of said questions.
Nosotros, que hemos firmado a continuación nuestros nombres, solemnemente juramos (o afirmamos) que no estamos actualmente
calificados mentalmente incompetentes, las respuestas dadas por nosotros en esta solicitud de matrimonio, re-matrimonio, unión civil, o la
reafirmación de la licencia de unión civil se cumplen, respuestas completas y perfectas para todas y cada una de dichas preguntas.
Signature of Applicant A:
Firma de Solicitante A:
Date:
Fecha:
Signature of Applicant B:
Firma de Solicitante B:
Date:
Fecha:
Signature of Witness:
Firma de Testigo:
Date:
Fecha:
Second Signature of Witness
(if necessary):
Firma de 2nd Testigo (si aplica):
Date:
Fecha:
Sworn (or affirmed) and subscribed before me at
this
day of
20
at
AM
PM
Signature of Registrar:
REGISTRAR - DO NOT insert place and date of ceremony or file the application until either the completed certificate or copy
thereof is sent to you. Follow-up on all licenses for completion.
License Number:
Ceremony Performed in (City, Borough, Twp.):
Date of Ceremony:
Date of Issue:
REG-77A
JUN 18
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NOTES / NOTAS
NOTE 1. This is the permanent home and principal establishment to
which, when absent, the applicant intends to return.
NOTA 1. Este es la dirección principal y permanente a la cual
volverán los solicitantes.
NOTE 2. Both applicants must be a minimum of 18 years of age at
the time of application.
NOTA 2. Ambos solicitantes deben tener un mínimo de 18 años de
edad al momento de la solicitud.
NOTE 3. When a remarriage or reaffirmation of civil union license is
requested, indicate in Question 6 that the parties are already married
or joined in a civil union. It is required that proof of the previous
marriage or civil union be submitted to you. Common law marriages,
which were legal prior to December 1, 1939, must be established by
affidavit showing the place and date of the common law marriage
contract. The place and date of the previous marriage or civil union
should be stated on both the application and the license. The
seventy-two hour waiting period is waived. Consent of parents is
required for the remarriage or reaffirmation of a civil union of a minor
previously joined in a marriage or civil union to the same partner in
another state.
NOTA 3. Cuando un re-matrimonio o reafirmación de la licencia de
unión civil se solicita, indique en la pregunta 6, que las partes ya
están casadas o unidas en una unión civil. Se requiere que la prueba
del matrimonio o unión civil anterior se presente. Matrimonios de
derecho consuetudinario, que eran legales antes de Diciembre 1 de
1939, debe ser establecido por declaración jurada que indica el lugar
y la fecha del contrato legal de matrimonio común. El lugar y la fecha
del matrimonio o la unión civil anterior deben estar en la solicitud y en
el certificado matrimonial. El período de espera de setenta y dos
horas no es aplicado. El consentimiento de los padres es necesario
para el re-matrimonio o la reafirmación de una unión civil de un
menor de edad previamente unido en un matrimonio o unión civil con
la misma pareja en otro estado.
NOTE 4. Municipality of residence is the municipality where applicant
physically resides, not the mailing address. If both applicants are
nonresidents of New Jersey, the application must be made in the
municipality where the ceremony will be performed. Registrar should
mark the license accordingly.
NOTA 4. Municipio de residencia es el municipio en el que reside la
fisicalidad solicitante, no la dirección de correo. Si ambos solicitantes
no son residentes de New Jersey, la solicitud deberá ser hecha en la
municipalidad donde se realizara la ceremonia. El Oficial de
Registros Civiles debe marcar la licencia por consiguiente.
NOTE 5. The Registrar's review of a divorce decree, dissolution of
Civil Union, or termination of Domestic Partnership, submitted with
this application, in no way implies the validity of the submitted
document. Such determination can only be made by a court of law.
NOTA 5. La revisión por el oficial de registros civiles de una
sentencia de divorcio, la disolución de Unión Civil, o la terminación de
la sociedad doméstica, presentada con esta solicitud, no implica en
absoluto la validez del documento presentado. Tal determinación
sólo puede ser hecha por un tribunal de justicia.
REG-77A
JUN 18
Page 4 of 4 Pages.

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Registrar · New Jersey Department of Health

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First Discovered

Apr 28, 2026

Last Info Update

May 20, 2026

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